營利性的商業保險發揮的保障作用還比較小。”近日，在北京舉行的一場醫保相關論壇上，一位接近國家醫保局決策層的人士，在談到國家醫保局對商保規劃時做出上述表述。

　　上述人士認為，目前商業保險所關注的領域與政府關切的熱點還不完全相符。他表示，政府所關注的“看病貴”更多是低收入人群的問題，而許多低收入人群往往沒有余錢，用于購買營利性的商業保險。

　　他同時表示，國家醫保局正在研究的中國特色醫療保障體系，將考慮商保、醫療救助在內的多層次健康保障措施的價值。

　　“商保2017年賠付支出1295億元，與居民近1.5萬億元個人衛生支出相比，發揮的作用非常小。”中國發展研究基金會副秘書長、國務院發展研究中心研究員方晉在12月1日—2日由艾社康舉辦的第二屆國際健康金融高峰論壇上表示。

　　在論壇的兩天時間中，來自不同界別的眾多專家學者、企業高管就商保的困境與發展展開了一系列討論。

專家：取消醫保特惠待遇可催生健康險需求

　　2017年我國衛生總費用達5.16萬億元，其中政府支出為1.55萬億元，占比達30.1%，個人衛生支出1.49億元，占比達到28.8%。據方晉介紹，商保2017年賠付支出為1295億元，與居民近1.5萬億元個人衛生支出相比，這仍然是一個較小的數字。

　　醫保作為*買家，一直被稱為我國醫療衛生體系的“單一買單方”。而商保的補充作用，也被給予厚望。

　　“世界各國國情不同，醫療保障體系也不同，但總體有幾個特征。”方晉說道，他認為，商業健康保險在不同醫療保障體系的國家都扮演著非常重要的角色。他總結道，從不同國家的模式發展能看出一個過程，醫療保障體系先從醫療救助為主，轉向主體醫療保障制度的確立，再表現為商業健康保險的不斷深入發展。

　　而在我國，除了上述人士所表示的商保與政府關切領域有偏差以外，商保仍然面臨著諸多挑戰。

　　中國社科院公共政策研究中心副主任王震表示，我國參保人員可分為三個層次，*層次為公務員、事業單位人員，這其中部分人員享受公費醫療。與此同時，*層次人員還享有政府提供的公務員補充醫保。第二層次為職工醫保參保人員，這部分人員繳費率和保障水平都相對較好。

　　王震認為，公務員、事業單位人員、職工醫保參保人員對商保的需求小，而人數接近10億的居民醫保參保人員，貼現率仍然較高，不符合商保特征。在一定程度上，制度設計造成了商?？臻g狹小。

　　王震表示，下一步需要觀察政府是否將取消*、第二層次遠遠超出居民醫保的特惠待遇，轉而補貼底層人員。他提到養老金融領域可供借鑒的先例：養老金改革之后，貼現率下行，不少參保人尋求商業保險的保障。

夾縫生存：數據打不通，議價能力低

　　泰康健投投資中心投研負責人劉紅哿提到商保的另一個痛點，是“控費難”。醫?？赏ㄟ^歷史數據測算、行政力量等多種方式控制醫?；鸬陌踩?。我國的醫療健康大數據相關工程已經開建，而醫保的大數據整合工作也于今年醫保局成立后開啟。然而，在相關工程建設、法律問題得以明晰前，商保仍難以取得醫保數據。

　　方晉表示，基本醫?？傮w上封閉運行，基本醫保和商保信息平臺很難實現信息共享。而醫保經辦機構和醫療機構則基于信息安全的考慮，拒絕開放基本醫保信息系統接口，導致商業健康保險難以獲得完整的參?；颊哚t療信息，進而難以參與醫療管理全流程，也沒有辦法有效管控醫療行為和醫療費用。

　　劉紅哿表示，面對數據難獲取問題，商保開始嘗試發展單病種產品?；颊哔徺I單病種商保，而商保通過與藥企談判降低藥價。

　　她以肝病產品為例，認為保險公司可以將肝病醫生集團、肝病藥物打包成一個產品，通過肝病醫生做干預，給病人提供抗病毒治療，減緩或者降低從一般性的肝炎發展到肝癌的進程，從而在產品中逐漸實現閉環的商業模式。

　　但對于與藥企的合作，青島市社會保險研究會副會長劉軍帥表示：“數據和成本是商保與藥企合作面臨的問題”。

　　數據一直以來都是商保面臨的棘手問題，其對于商保設計產品、商?？刭M都具有不言而喻的作用。

　　而另一方面，單病種控費產品與藥企合作之后的營銷成本也是保險公司需要解決的一個問題。劉軍帥表示，在單病種的健康險中，客戶群體的定位以及銷售明顯更加困難，他認為，健康險類產品如果放在社保平臺上銷售，則能省去極大的營銷成本。

　　“商保處于比較弱勢的地位。”波士頓咨詢全球合伙人兼董事總經理夏小燕也說道。

　　在上游，由于商業保險量不夠大，尤其是單個保險公司跟藥企談判時，議價能力相對較低;在下游，由于缺乏診療路徑，商保對下游醫院的控制力也比較弱。

出路：自建醫院？基層單病種管理？

　　在面對沒有數據、基本醫保壓縮空間的情況下，各家險企也都在尋找創新的空間，凱撒模式、PBM、結合早篩搭售等各種相關模式也都在國內出現。

　　面對上下游利益的沖突，尤其是醫院與商保利益難以協調的情況下，近年數家險資選擇自建醫院。陽光、泰康都屬此類。

　　劉紅哿介紹道，泰康目前在醫療方面的投入有三個層次，一是自建綜合性醫院，比如南京仙林鼓樓醫院，劉紅哿表示，泰康未來還會在華南等地繼續建設綜合性醫學中心;第二層次是通過健康產業基金會投資?？品阵w系，目前泰康已經投資了口腔領域，將來在心血管、腫瘤、放療等領域還將繼續戰略性投資;第三層次是發展健康管理服務體系，廣泛與公立和民營的醫療系統合作，為高端壽險和健康險的客戶提供就醫和醫療支付的服務。

　　“大企業在健康險方面非常有優勢，中小企業則需要打差異化。”優護家創始人申林告訴健康點。

　　成立于2015年的優護家，專注于為商保、社保提供技術支持。近年在單病種保險產品方面已有一些產品和模式。

　　申林認為單病種產品的一個難點是客戶的篩選和定位，而場景的正確與否在其中是關鍵。他認為在基層進行保險與篩查的打包出售是可行的。

　　例如在腸癌高發的湖南、湖北、四川等地，通過與基層醫療機構合作，銷售保險與早篩的產品。300元的產品可以進行一次篩查，如果顯示陽性，則賠付一次醫院的檢查費用，如果顯示陰性，300元則直接作為保費投保。

　　申林認為，在一些疾病的單病種保險產品方面，與基層的這種合作模式能擁有較高的轉化率，營銷費用也花在了更有價值的疾病早篩之上。優護家目前已與保險公司、基層醫療機構共同在河南進行了數萬例的糖尿病眼底篩查，申林表示，轉化率非常不錯。

　　中國人壽再保險資深精算師張楚表示，現在保險人群以健康人群為主，如果拓展到慢病人群，比如糖尿病人群，保險設計可以將相關性最強的病去除，保用藥控制下產生的其他癌癥、其他疾病的費用，藥方則可以扮演前端慢病管理，促使客戶做好健康管理，避免病情惡化。而由于把客戶群擴展到慢病人群，分銷藥店便可以成為保險公司觸達客戶的地點。

　　在目前商保所面臨的情形下，險種類別失衡，重疾險成為明星產品，單病種產品、長期照護險等或許會是險企的突破口之一。

　　方晉說道，目前的險種中疾病保險占比過半，醫療保險次之，而日趨嚴重的人口老齡化和高發生率的慢性病催生了巨大的長期護理保險需求，目前市場上長期護理保險所占份額還不足1%。

　　在我國的保險市場，失能險還是空白。而場景和模式的搭建，或許能助力一把。